I medgång och motgång – tankar kring sjuk- och hälsovård

Jag har länge väntat med att skriva en kommentar till sjukvårdsreformen. Jag måste erkänna att jag inte helt vet i vilket skede den monstruösa reformen är, men det har varit så många turer i processen att det nu knappast är någon som vet det heller. Jag förstår inte ens riktigt vad den slitna devisen ”sote” hänför sig till, alltså social- och hälsovård, visst, men jag har inte insett varför man kopplar in socialbiten i en administrativ reform av hälsovårds- och sjukvårdssystemet.

Vad gäller den regionala förankringen stöder jag fullt ut att man åtminstone bevarar den nuvarande spridningen på sjukhusen. Att i ett så glest befolkat land som Finland ens leka med tanken att dra ned på enheter med primärt akutvårdsansvar förefaller galenskap. Det är inte berättigat att frånta varken glesorter är mindre orter i södra Finland sina sjukhus. Det är bisarrt att driva en centraliseringsagenda i ett land som geografiskt är vidsträckt och befolkningen utspridd samtidigt som man vill värna om att hålla hela landet och landsbygden både bebodda och beboeliga.

Jag har heller ingenting till övers för de märkliga administrativa utspelen som görs kring än det ena och än det andra förslaget där godtyckliga gränser läggs för patientantal per avdelning eller åtgärd, dvs. de rena fantasifostren kring hur många barn som ska födas vid ett sjukhus för att man ska få behålla förlossningsavdelningen eller liknande, samtidigt som man hittar på nya kategoriseringar, som inte ens nödvändigtvis är till för patientens bästa, för att hänvisa patienter direkt till specialvård, bara bort från hemorten och det regionala sjukhuset så att patientantalet minskar ytterligare. Det var någon som i en diskussion påpekade att det är ännu mera absurt att en sådan här centralisering, både när det gäller skolor och sjukvård, genomförs av en högerregering!

Av allt att döma är det i själva styrsystemen för sjukvården det har gått snett. Ännu mera kompliceras debatten av att man sällan vet exakt vad det är som gäller, dvs. vilken intern administrativ reglering det är som dels ser patienter som endast nummer, dels delar in folk i kategoriseringar som inte ens är påkallade av den individuella patientens behov. Absurt nog har föreskrivningarna för tillvägagångssätten inom vården lett till att det inte är medicin enligt patientens behov som praktiseras, snarare en slags administrativ rutin där patient passas in enligt vissa kriterier (patient x utsätts för rutin y) och inga andra vårdmöjligheter existerar. Säkert handlar det om en kodifiering för att underlätta förvaltning, eftersom det till en allt större del verkar praktiseras administration istället för medicin, samtidigt som man sätter ned ofantliga resurser på till synes onödig rapportering och på datasystem, där privata företag snuvat offentliga sektorn på abnormt stora summor, som ska förenhetliga det hela (jag tänker nu närmast på landets största sjukhusdistrikt i södra Finland). Säkert är det oerhört frustrerande för personalen, men å andra sidan har man ju då ett ansvar att också säga ifrån eller helst utnyttja sitt inflytande till ignorera eller förbigå de mest löjliga rapporteringskraven. Ändå är ju situationen hos oss som tur inte lika alarmerande som i Sverige; man vill ändå tro att det hos oss i första hand praktiseras medicin, fast man ibland är böjd att tro annat.

Jag har inte själv stor erfarenhet av den finländska sjukvården, men vissa reflektioner har jag gjort. För det första tycker jag man borde jämföra systemet med länder där det fungerar bättre, där tillgången till vård för patienten är bättre och snabbare. Men det är inte bara det, lika viktigt är att reglera kostnaden så att den inte skjuter i skyn. Jag kan inte se annat än att man borde sätta kostnadstak för nya diagnostiska metoder i förhandlingar där man tar tillverkarna av medicinsk och diagnostisk utrustning vid hornen och sätter ett juste pris för användningen av diverse metoder i Finland. Samma tillvägagångssätt för läkemedelsindustrin, dock med skillnaden att man gör slut på det så kallad apoteksväsendet (en ypperlig inkasseringsmetod med feta vinstmarginaler för de privata utövarna) och istället tar i bruk ett heltäckande offentligt distribueringssystem för mediciner, möjligtvis i anslutning till hälsovårdscentralerna och sjukhusen! Det är en ypperlig idé som framlagts i nätdiskussioner om den akuta kostnadskrisen i sjuk- och hälsovården; istället för att ett privat apoteksväsende har ett lagstadgat monopol på distribution koncentrerar man läkemedelsanskaffningen till ett offentligt läkemedelsverk, som inhandlar läkemedel för partipriser och distribuerar dem gratis enligt recept, en modell som jag har för mig att praktiserades i Grekland.

Tanken är att den totala kostnaden sjunker drastiskt; en uppskattning är att redan införskaffningspriset sjunker till en tredjedel av den nuvarande prisnivån, medan patienterna besparas skilda apoteksbesök eftersom medicinen fördelas i samband med läkarbesök. När man dessutom beaktar att det inte skulle behövas någon FPA-administration för medicinersättningar och inte heller någon utredning om inkomstbundet stöd för läkemedelsutgifter, är besparingen avsevärd.

Då medicinerna skulle betalas för skattemedel skulle det gynna låginkomsttagare enligt principerna om progressiv beskattning. Det igen skulle vara en mera rättvis kostnadsfördelning utan att man behöver göra en tidskrävande inkomstprövning. I nätdebatten om apotekens varande och icke-vara konstaterades att det skulle vara dags att slopa apoteksmonopolet i och med att apoteken ändå tar in en stor del av intäkterna genom försäljningen av kosmetika, näringstillskott och annat som inte är receptbelagt. Inte heller läkemedelsdistribution via en offentlig kanal skulle vara gratis, men helhetskostnaden skulle sjunka till en bråkdel av den nuvarande. I varje fall skulle man undkomma ett läge där det finns flera aktörer i processen som skor sig på läkemedelskostnaderna. Direktdistributionen kunde optimeras på olika sätt med så lokal förankring som möjligt för att underlätta för patienterna.

Men att bryta apoteksmonopolet är bara en aspekt av hur man tacklar missallokeringarna i sjuk- och hälsovården. Å ena sidan är det frågan om att på att vettigt sätt se över kostnaden mellan den offentliga och den privata vården och jag tror det finns många missförstånd i det hänseendet. Det mest kostnadsineffektiva, dvs. det absolut dyraste, systemet är den privata arbetshälsovården. Jag har ibland i diskussioner kring hur hälso- och sjukvården borde reformeras hört argumentet att arbetshälsovården borde tjäna som exempel, samtidigt som man visar förfärande uträkningar kring hur mycket den offentliga sektorn kostar, utan att redogöra för att det är det offentliga som ska stå för en stor del av specialvården, särskilt den som kräver långa sjukhusvistelser, organisera heltäckande jourverksamhet, upprätthålla forskning och undervisningssjukhus och fånga upp patienter för alla medicinska eventualiteter som inte alls erbjuds som privata tjänster. Att det privata systemet kompletterar det offentliga är säkert en bra sak för det avlastar det offentliga systemet, som är den enda att upprätthålla akutsjukvård, komplicerad intensivvård, förlossningar etc. De privata medlen som används för sjukvården en relativt stor andel av helhetskostnaderna, kring 25 procent i den senaste officiella statistik jag hittade. Arbetshälsovården är åtminstone 20 procent dyrare då det är den privata sektorn som är producent för tjänsterna jämfört med arbetshälsovård i offentlig regi (kostnaderna för arbetshälsovården fördubblades under en tioårsperiod tills för några år sedan).

En del av problematiken är att arbetshälsovården domineras av stora företag i utländsk ägo som inte beskattas i Finland. De stora konkurrerar ut de mindre företagen, medan vi inte i Finland har samma tradition av att allmänläkare driver egna enskilda mottagningar, som ute i Europa och även Danmark. En allmän uppfattning är att det leder till en trend inom hela privata sektorn där man tenderar att överdiagnosticera med ökad användning av dyr medicinsk apparatur. Även den allmänna sjukförsäkringens andel av privatsjukvården har ifrågasatts (är det vettig resursanvändning eller borde man för de medlen bygga upp den offentliga vården?). Bland annat blev jag förbluffad över att den privata sidan använder sig av offentliga sektorns analystjänster för en provtagning, där kostnaden täcks av kommunen, och fakturerar patienten ett saftigt belopp, medan patienten själv inte har något val för att samma ingrepp inte görs vid den offentliga kliniken (för något så banalt som avlägsnandet av ett födelsemärke). Ett annat förfärande exempel är att de vanligaste blodprovsanalyserna, som utförs av den privata kliniken, i själva verket faktureras patienten till ett pris som ligger hundra gånger (!) över den verkliga kostnaden för de standardiserade analyserna. Då den faktiska kostnaden ligger på 15-20 cent (!) för någon av de vanligaste blodanalyserna kostar det upp till 17 euro på den privata kliniken. Enda orsaken till att jag märkte sambandet är att jag jämförde fakturan med de priser för samma analyser jag fakturerats i Belgien, där priserna på analyserna regleras offentlig och den prisregleringen gäller oavsett om de utförs offentligt eller privat! Och där dessutom den allmänna sjukförsäkringen täcker en ganska stor del av laboratorieundersökningarna. På samma sätt reglerar man priserna på bilddiagnostiken i Belgien och såvitt jag vet också i Tyskland, vilket gör att själva kostnaden är en tredjedel jämfört med Finland för samma undersökning.

Just de här ansatserna att hålla ned totalkostnaden och omfördela hur resurserna satsas är något som saknas i Finland. Men förstås kan vi ju se att den här regeringen knappast kommer att åtgärda det; statsministern är nu snarast att jämföra med en amerikansk neocon, men överhuvudtaget genomsyras ju tänkandet av den neoliberala ideologin där man snarare indirekt subventionerat den privata sektorn utan att heller sätta något kostnadstak på tjänsterna, något som skulle vara absolut nödvändigt. Att vi sedan dessutom har ett system där privata läkarrekryteringsfirmor håller betalarna, kommunerna, i ett strypgrepp gör inte saken bättre; det kan inte anses gynna någon annan än den enskilda läkaren att vissa kommuner tvingas betala oproportionerliga belopp för att få specialister på plats under helgjourer. Också där är det belgiska systemet bättre; skattesystemet och hela sektorns kostnadsstruktur gör att det lönar sig för läkarna att arbeta mera, lönsamheten stiger ju mera man arbetar och det finns andra incentiv för läkare att vara verksamma vid flera kliniker samtidigt. Läkarbristen i Finland består ju inte av antalet yrkesverksamma läkare per capita, åtminstone inte hittills, utan av hur stor arbetsinsatsen är och fördelningen, som förstås är komplicerad i ett så glest bebott land. En annan slående skillnad är att medan man i Finland på allvar debatterar att dra ned sjukhusantalet till bara fem stora med heltäckande jour dygnet runt så finns det i Belgien över hundra allmänna sjukhus (som drivs dels privat av stiftelser eller företag, eller offentligt). En skillnad är att man både koncentrerar både vården och diagnostiken till sjukhus; det finns polikliniker som delvis motsvarar våra hälsovårdscentraler, men också privata inrättningar bekostas till viss del med offentliga medel för att upprätthålla polikliniker och förbättra tillgången till specialister, där ett besök kostar patienten avsevärt mindre än i Finland.

Ännu mera beklämmande är skillnaden vad gäller tandvården; självkostnaden för ett privat tandläkarbesök för en vuxen patient i Belgien är så låg som under tio euro, medan priset i Finland ligger på allt från tvåhundra euro uppåt, om inte konkurrensen på vissa orter utarmat de privata tandläkarnas guldgruva. Ur den finländska statistiken utläser jag att den privata munhälsovården står för långt över hälften av de totala tandläkarutgifterna, som är privatfinansierad till över 70 procent eller helt då det gäller tandproteser (om man inte får stöd efter inkomstprövning). Mest förbluffande är ju att de pengarna ändå inte gynnar patienten genom att man ens skulle ha en bättre tillgång till tandvård; i vissa regioner finns det så gott som ingen privat vård och ingen privat jour för den gången man behöver en tandläkare en helg.

Enligt statistiken för 2013 var totalkostnaden för sjuk- och hälsovården i Finland lägst i Norden som andel av BNP (9%), lägre än genomsnittet för OECD-länderna och markant lägre än i länder som Danmark, Belgien, Österrike och Frankrike. Jag tycker inte att det är en bra siffra, utan något som visar på ett problem. Andelen har stigit i Finland (för fem år sedan var den 8,6%, för tio år sedan 8% och för femton år sedan bara 7% av BNP) medan vårdkostnaden i procent av BNP verkat vara mera konstant under samma tid i länder som har en genomgående hög nivå på vården. En annan sak är hur vården fördelas; fastän det på många sätt är bra att det offentliga systemet avlastas av kompletterande privat hälsovård så gynnar det finländska systemet de bättre bemedlade. Det finns få jämförelser över hur vården riktas och fördelas, men en studie från tio år tillbaka visar att det finländska systemet var anmärkningsvärt orättvist vad gäller fördelning av hälso- och sjukvårdstjänster och att situationen blivit alltmer ojämlik i och med att resursfördelningen de senaste åren gynnat just arbetshälsovården. Det som många på politiska högerkanten inte förstår är att det som det gäller att begränsa är just totalkostnaden och där ska den del av systemet som effektivast fördelar de erforderliga tjänsterna utvecklas vidare. Ett sådant system är förstås i uppenbar kontrast med det amerikanska, som är det dyraste av OECD-länderna, snart sagt det dyraste i världen med ett utfall som inte är på något sätt optimalt, varken när det gäller fördelning eller tillgång till vård. Det mest som plågar mig mest angående den amerikanska debatten är att man inte riktigt verkar ha grepp om vad allmän universell hälsovård innebär. Jag förstår inte heller hur man kan hymla om den bestående ojämlikheten som det amerikanska systemet upprätthåller eller det förfärliga svinnet som uppstår då man riktar alla diagnostiska resurser, mycket mer än vad som behövs, mot vissa, medan andra går helt utan vård. Om ens överskottet av diagnostiken som tillämpas i onödan skulle riktas direkt till dem med begränsad tillgång till hälsovård skulle helst en del av problemet vara löst.

Inte för att vi har mycket att yvas över i Finland heller. Jag har läst diskussioner om fel, missgrepp och försummelser i vården i timmar de senaste veckorna. Av den offentliga diskussionen kan man utläsa att finländarnas ojämlikhet i vården förstärks av de premisser som offentliga sektorns vårdrekommendationer bygger på. Det finns en avsevärd brist på transparens, för de avgörande riktlinjerna, där man anger vad som ska vara gängse vård för varje tillstånd, där patienten prövas enligt vikt, ålder, eventuellt missbruk och tidigare medicinsk historia, verkar inte ha offentliggjorts. Frågan är om det inte är för att man kan anta att riktlinjerna bryter mot grundläggande mänskliga rättigheter. En annan svaghet förefaller vara att man inte har en omfattande förståelse för att på jämlika grunder diagnosticera cancer; nödvändiga undersökningar utförs med större sannolikhet i den privata än den offentliga hälsovården, särskilt då man beaktar att det är nästan omöjligt att få remiss till en specialist i det offentliga systemet, för preventiv screening i varje fall. Särskilt hälsovårdscentralerna får kritik för att man alltid börjar med att avvisa patienten och det redan i tidsbeställningen av personal som inte har kompetens att avgöra vad som är ett tillstånd som kräver vård. Jag betvivlar på att alla missade cancerfall statistikförs, men bara uppgifterna kring fel som lett till svårt men eller lidande för patienten eller i värsta fall döden är skrämmande. Jag hittade ingen exakt uppgift för dödsfall, utan en uppskattning enligt vilken 700-1700 patienter dör i Finland årligen till följd av vårdfel. Den indikationen är hårresande, särskilt då man beaktar att brittiska NHS (enligt siffror som publicerades nu i februari) beklagar 1600 dödsfall per år pga. vårdfel, eller fyra sådana olyckor om dagen, men det på en befolkning som är elva gånger större än den finländska!

Problemen i vården är något som berör, varje artikel som berör temat bemöts med hundratals eller över tusen kommentarer. Det alla verkar vara överens om är att det är fel på vårdkulturen; särskilt då det sker fel, men också annars, verkar man inte ha lyssnat på patienten. Många anför att den offentliga sjukvården bygger på ren nonchalans för patienten, som alltid motsägs. Jag kan för egen del hålla med; det finns en enorm skillnad mellan öppen vård (fast ett läkarbesök eller besök på akuten, där man diskuterar med patienten) mot så kallad sluten vård, inlagd på avdelning. Frågan är hur systemet skiljer sig från det svenska, som i många avseenden har fallerat; böcker har skrivits om missförhållandena, debatten är livlig, men kanske det är för att man problematiserar det negativa mera. Dock tror jag att vi i Finland besparats från vissa excesser man sett i Sverige. Ett problem båda systemen har gemensamt är avskaffandet av det slags tjänsteansvar för folks hälsa (och folkhälsan!) som man tillämpande under det gamla kommunalläkarsystemet; i och med införandet av de nya liberalistiska förvaltningsdoktrinerna på 90-talet har ansvarsrollen eroderat. Ansvarstagande inom systemet är en förutsättning för att det ska fungera. Framför allt borde man bara ta tag i problemen utan att hymla.